姓 名：           * 年龄：  *　 籍贯： 　 民族： 　 职业：

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现病史：    

结婚史：     年 　婚次： 次　近亲结婚：是 否 　 避孕：是 否

性生活史： 性欲：有 偶有 无 　 阴茎勃起：能 需刺激 不能

勃起硬度： 坚挺 疲软 一般   性交频率： 日 次

射精动作：有力 无力 不射精 　　 晨间不自主勃起：有 无  精液：有 无

性生活前能勃起，进入阴道前即疲软：是 不是 其他 

手淫史：有 偶有 无

家族史：有无先天性疾病、遗传疾病、兄弟姐妹生育情况叙述

过去是否患过：腮腺炎 、睾丸炎 、精囊炎 、附睾炎 、 结核病 、甲亢 、淋病 、尖锐湿疣 、梅毒 、前列腺炎 、糖尿病 、肝炎 、胃溃疡 。

有无生殖器外伤 ：

有无泌尿系统及生殖系统手术史：

饮酒史： 年 每日量 毫升、度数 吸烟史 年、每日 支

发育：良好 中等 稍差 差 　 营养：良好 中等 稍差 差
 睡眠：入睡困难 多梦       皮肤：浅表淋巴结肿大 是 否
甲状腺：正常 肿大            口腔：龋齿 是 否

乳房：隆起 色块 乳头分泌物 心率： 次/分
阴囊：湿疹 有 无     瘘管：有 无
阴毛：浓密 稀少 缺如 包皮：过长 包茎
睾丸 ：两边等大 硬 软 软而 有弹性 触痛

阴茎畸形：是 否 勃起长度： 厘米    橡皮肿： 有 无

中医诊断要点：

睾丸疼痛    阴囊湿冷   阴囊瘙痒   阴囊湿热   阴部异味   尿道刺疼  
小便浑浊    用力大便尿道口有炎性分泌物 手脚心发热   晚上汗多  失眠   
多梦        口渴喜饮   渴而不喜饮 喜冷饮      喜热饮    胃口较差 
小便白      小便黄     小便深黄   夜尿频繁    小便味浓  小便后余沥不尽  
便秘        每天早上5点钟要去大便伴腹痛 心烦易怒    咽干口苦   严重脱发  
轻度脱发    头发稀疏    头发变白     视物不清  眼睛充血   双目黄染   
双耳耳鸣   两颧部发红如 眼眶发黑   咽痒而咳  胸闷短气  胃痛胃胀 
下腹胀痛    腰部隐痛   左肾区疼痛  右肾区疼痛 背部冷感  

舌象： 舌面有裂纹     舌边齿印    我每天要刷舌苔       白厚舌苔       黄厚舌苔

脉象： 脉有力   脉弱    脉浮（如水浮木）  脉沉    脉弦（如按琴弦） 脉滑（如盘中走珠）
              脉愽每分钟50到60次 脉愽每分钟60到80次 脉愽每分钟80到100次